نحوه استفاده از خدمات بیمه تکمیلی

الف) ارائه مدارک جهت دریافت معرفینامه بستری و جراحی:

جهت بستری شدن و یا انجام عمل جراحی در یکی از بیمارستان های طرف قرارداد بیمه ایران و به منظور عدم پرداخت هزینه در بیمارستان تاسقف تعهدات قراداد، ارائه مدارک ذیل برای دریافت معرفی نامه الزامی است. (دریافت معرفی نامه باید قبل از بستری شدن و یا حین بستری و قبل از ترخیص صورت گیرد)

مدارک لازم جهت بستری:

 اصل و کپی صفحه اول دفترچه بیمه بیمار و بیمه شده اصلی

 کپی دستور پزشک، که در آن نام بیمارستان، تاریخ و علّت بستری ذکر شده باشد.

 اصل شناسنامه و کپی صفحه اوّل و دوّم شناسنامه مادر ( فقط جهت زایمان )

 در سایر موارد پاراکلینیک معرفینامه صرفاً جهت ام آر آی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، آنژیوگرافی، لیزر شبکیه و طرح دندانپزشکی صادر می گردد.

محل صدورمعرفی نامه:

بیمه گزاران گرامی در صورت هر گونه اشکال و ابهام در صدور معرفینامه می توانند به آدرس اداره درمان بیمه ایران استان اصفهان: خیابان حکیم نظامی، چهارراه امین، ابتدای خیابان محتشم کاشانی، روبروی ام آر آی سپاهان، اداره درمان بیمه ایران استان اصفهان واقع درطبقه دوم شعبه زاینده رود مراجعه یا با شماره تلفنهای 5-36254302 تماس حاصل فرمایند.

صدورمعرفینامه درشعب مرکزی بیمه ایران درشهرستانها با ارائه مدارک مورد نیاز برای طرف قراردادهای همان شهرستان امکان پذیرمی باشد.

تذکرات مهم

 برای استفاده از معرفینامه باید بیمارستان مورد نظر طرف قرارداد بیمه ایران باشد. لیست مراکز پزشکی شامل بیمارستان ها،کلینیک ها، آزمایشگاه ها و ... را می توانید با مراجعه به وب سایت شرکت سهامی بیمه ایران به آدرسwww.iraninsurance.ir در قسمت خدمات الکترونیکی در بخش مراجع درمانی طرف قرارداد مشاهده نمائید. و یا از خود مرکز مورد نظر استعلام فرمایید.

 در صورت ارائه معرفینامه به مراکز بیمارستانی طرف قرارداد: حداکثر سقف تعهدات درصورتی که مرکز نیز طرف قرارداد بیمه گراول بوده و عمل در تعهد باشد بجز هزینه های مصرفی لباس و لوازم یکبار مصرف بخش، همراه، اتاق خصوصی، غذای اضافی و سایر موارد غیر بیمه ای که نقداً وجه آن دریافت می شود هیچگونه وجه دیگری دریافت نخواهد شد.

 بیمه گزاران محترم حتماً جهت بستری و یا عمل جراحی از معرفینامه در بیمارستان های طرف قرارداد بیمه ایران استفاده کنند. در غیر اینصورت هزینه ها براساس اصل همترازی و تعرفه های مورد عمل بیمه ایران محاسبه و مابه التفاوت بعهده بیمه شده می باشد.

ب) ارائه فاکتور به شرکت و دریافت وجه:

بیمه شده ابتدا هزینه ها را پرداخت و سپس مدارک لازم جهت دریافت هزینه ها را جمع آوری نموده و پس ازتکمیل فرم مربوطه تحویل نماینده مجری نماید تا پس از بررسی و محاسبه مبلغ تأیید شده به حساب بیمه شده واریز گردد. 

مهلت ارائه اسناد:

بر اساس مفاد قرارداد مهلت تحويل مدارك بيمارستاني جهت تسويه هزينه هاي انجام شده حداكثر ظرف مدت سه ماه بعد از ترخيص بيمه شده از بيمارستان و حداكثر يكماه پس از دريافت چك بيمه گر اول مي باشد و در مورد هزينه هاي پاراكلينيكي حداكثر يك ماه بعد از انجام آن خواهد بود.

***********

مدارک لازم جهت دریافت هزینه های بستری در بیمارستان در صورت عدم اخذ معرفی نامه قبل از بستری شدن و یا بستری در بیمارستان های غیر طرف قرارداد

1)زمانیکه تحت عمل جراحی قرار گرفته باشد:

 اصل صورتحساب بیمارستانی ممهور به مهر حسابداری بیمارستان

 فتوکپی برابر با اصل برگ شرح عمل و برگ شرح بیهوشی و برگ شرح بستری شامل (کپی برابراصل کلیه مدارک بیمارستان ازجمله آزمایشها،رادیولوژی ها، ریزداروها و تجهیزات)

 فتوکپی صفحه اوّل دفترچه درمانی بیمار و بیمه شده اصلی

 دستور پزشک مبتنی بر انجام عمل در بیمارستان 

 توجه: درصورتی که سهم بیمه گر پایه در صورتحساب محاسبه نشده باشد مراجعه به بیمه گر پایه (تأمین اجتماعی یا خدمات درمانی و...) و تعیین سهم بیمه گر پایه الزامیست.

2)زمانیکه بیمار فقط بستری شده باشد (فقط بستری های بالای 6 ساعت و نیاز به عمل جراحی نباشد):

 اصل صورتحساب بیمارستانی ممهور به مهر حسابداری، بانضمام قبض پرداخت مبلغ

 کپی برابر با اصل برگ شرح حال بیمار و یا خلاصه پرونده شامل: اصل ریز دستورات پزشک معالج، مشاوره های انجام شده و داروها، لوازم و تجهیزات و آزمایشات و....

 فتوکپی صفحه اوّل دفترچه درمانی بیمار و بیمه شده اصلی

موارد قابل توجه درخصوص پرداخت هزینه های زایمان 

• زایمان یعنی خروج محصولات حاملگی بعد از 20 هفته

• هزینه زایمان طبیعی در منزل و مطب غیر قابل محاسبه است 

• جهت دریافت هزینه زایمان طبیعی یا سزارین ارائه کپی صفحه اوّل و دوّم شناسنامه و دفترچه بیمه مادر ضروری است

• تمامی مدارکی که در مورد هزینه های بستری مورد نیاز است برای هزینه زایمان نیز الزامیست

• پس از تولد نوزاد، بیمه شده اصلی می بایست بعد از اخذ شماره ملی و دفترچه بیمه تامین اجتماعی فرزند به اداره رفاه یا نماینده مربوطه مراجعه و با ارائه کپی صفحات اول و دوم شناسنامه خود و شناسنامه و صفحه اول دفترچه فرزند نسبت به اضافه نمودن نوزاد به لیست بیمه شده گان با پرداخت حق بیمه در ماههای باقیمانده از قرارداد اقدام نماید. بدیهی است در غیر اینصورت پرداخت هزینه های نوزاد امکان پذیر نخواهد بود و مهلت اضافه شدن فرزند تا 30 روز پس از تاریخ تولد خواهد بود.

*هزینه های پاراکلینیکی وخدمات آزمایشگاهی 

 دستور پزشک (برگه دفترچه) ممهور به مهر مرکز و مهرپزشک

 اصل فیش یا فاکتور پرداخت وجه ممهور به مهر مرکز مربوطه

 کپی جواب 

 فتوکپی صفحه اوّل دفترچه درمانی بیمار

 هزینه هایی که بصورت آزاد پذیرش شده اند و در تعهد بیمه گر پایه نبوده ارایه برگه سبز دفترچه بابت دستور پزشک الزامی می باشد

 هزینه آزمایشات چکاب و غربالگری، تست سلامت جنین، سونوگرافی 3 بعدی و 4 بعدی درتعهد بیمه نمی باشد.

*فيزيوتراپي

 نسخه پزشك معالج مبنی بر علت، نوع، محل و تعداد جلسات فیزیوتراپی ممهور به مهر پزشک 

 صورتحساب مركز فيزيوتراپي ممهور به مهر مرکز و فیزیوتراپ

 گزارش تاريخ انجام جلسات فيزيوتراپي (کارت جلسات)

*هزینه های جراحی های مجاز سرپائی :

 اصل دستور پزشک (برگه دفترچه)

 اصل فیش یا فاکتور پرداخت وجه ممهور به مهر مرکز مربوطه

 فتوکپی جواب خدمات ارائه شده (جواب پاتولوژی، گرافی و یا مرتبط با عمل)

 فتوکپی صفحه اوّل دفترچه درمانی بیمار

 اعمال زیبایی و غیر مجاز جهت انجام در مطب در تعهد نمی باشد

*هزینه های ویزیت ودارو:

 کپی صفحه اول دفترچه بیمه

 برگه دفترچه به همراه محاسبات و ریز قیمتها ممهور به مهر داروخانه ویا برگه دفترچه بهمراه فاکتورکامپیوتری ریز داروها از داروخانه ممهور به مهرداروخانه

 برای دریافت مبلغ ویزیت ارائه فاکتور ویزیت و برگه سوم به همراه مهر پزشک

 درصورتیکه مبلغ ویزیت روی برگه سبز دفترچه فاکتور گردد ارایه هر سه برگ دفترچه الزامیست

 در صورتیکه مبلغ ویزیت روی برگه سوم دفترچه فاکتور گردد می بایستی توسط پزشک امضا و مهر مجدد (دومهره) گردد

 هزینه دارو براساس فهرست داروهای مجازکشور (صرفا مازاد بر سهم بیمه گر اول) و در خصوص ویزیت طبق تعرفه وزارت بهداشت عمل خواهد شد.

 هزینه داروهای گیاهی، پوستی(زیبایی)، تقویتی و مکمل و یا هرداروئی که به صورت آزاد تهیه شده باشد جزو تعهدات بیمه گر نمی باشد. منظور از داروی آزاد داروهایی است که بیمه گر پایه تعهد پرداخت نداشته باشد لذا تفاوت قیمت داروهای ایرانی با نمونه خارجی و حتی داروهای ایرانی که در تعهد بیمه گر پایه نمی باشد در تعهد بیمه تکمیلی هم نمی باشند

 حق فنی داروخانه در تعهد نمی باشد

 فاکتور المثنی، فاقد تاریخ، فاقد مهر، فاقد ریزخدمت و مخدوش فاقد اعتبار می باشد

*هزینه عينك

• اصل دستور ساخت عینک (برگه سبز دفترچه) ممهور به مهر پزشک متخصص+ مهرفروشگاه عینک

• برگه تعيين ديد كامپيوتري (پرینت شماره چشم) 

• اصل فاكتور خريد عينك ممهور به عینک ساز

*هزینه لیزیک چشم

جبران هزينه‌هاي مربوط ‌به رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر، درجه نزديك بيني، دوربيني، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بينايي هــر چشـم درجه نزدیک بینی یادوربینی به اضافـه نصف آسـتيگمات 3 ديــوپتر يا بيشتر باشد براي هر بيمه ‌شده قابل پرداخت خواهد بود.

• پرینت کامپیوتری از چشم در همان هفته با مهرو امضای پزشک و در صورت نیاز تأیید معتمد بیمه 

• فرم معاینات قبل ازعمل لیزیک ممهور به پزشک جراح و مرکز

• دستور بستری پزشک مبتنی بر انجام عمل لیزیک

• اصل صورتحساب بیمارستان+کپی برابراصل پرونده بالینی

• فتوکپی صفحه اوّل دفترچه درمانی بیمار

*هزینه دندانپزشکی

• هزینه های دندانپزشکی می بایست در دفترچه بیمه درج گردد و هزینه هایی که در سربرگ پزشک و یا پرینت کلینیکهای دندانپزشکی ارسال شود قابل بررسی نمی باشد

• ارایه ریز خدمات، ریز هزینه دریافت شده و درج تاریخ معتبر ممهور به مهر دندانپزشک در دفترچه درمانی بیمار الزامیست

• ارایه گرافی قبل و بعد از درمان و گواهی انجام عملیات دندانپزشکی توسط پزشک معتمد بیمه

• خدمات دندانپزشکی صرفاً می بایست توسط دندانپزشک انجام شود و خدمات توسط بهداشتکار دهان و دندان و دندانپزشکان تجربی و موارد مشابه در تعهد نمی باشد

• هزینه های دندانپزشکی براساس تعرفه و با کسر فرانشیز قرارداد حداکثر تا سقف مورد تعهد قرارداد محاسبه می گردد و اضافه نرخ مازاد بر تعرفه و سقف در تعهد نمی باشد

• هزینه های ایمپلنت و ارتودنسی و اعمال زیبایی در تعهد بیمه نمی باشد

• بیمه شدگان محترم می توانند با مراجعه به مراکز دندانپزشکی طرف قرارداد بیمه ایران نسبت به گرفتن طرح درمان دندانپزشکی در دفترچه درمانی و تأییدات مورد نیاز از طریق سامانه الکترونیکی سدا پذیرش شوند.

اصفهان ، میدان انقلاب ،خیابان پاسداران(باغ گلدسته) مقابل بسیج امام صادق نبش کوچه کیوان ساختمان مپنا طبقه دوم                                              تلفنهای تماس: 32243951-32243964-32243958